Ipotiroidismo:sintomi, diagnosi e trattamento

Ti è mai capitato di portare al medico le analisi del sangue, sentendoti sfinita, depressa, fredda e gonfia, per poi sentirti dire che «è tutto normale»? Se sì, sappi che non sei tu il problema. Tante persone vivono questa situazione: sintomi chiari di ipotiroidismo, ma esami apparentemente regolari. In questo articolo ti spiego cos'è l'ipotiroidismo, perché compare e soprattutto come leggere davvero gli esami della tiroide, da interpretare insieme ai tuoi sintomi.

La tiroide è una piccola ghiandola a forma di farfalla posta alla base del collo. Nonostante le dimensioni, è una delle ghiandole endocrine più importanti del corpo: produce gli ormoni tiroidei, che regolano il metabolismo, cioè la velocità con cui ogni cellula produce e usa energia.

Gli ormoni della tiroide sono due:

Qui sta il passaggio che quasi nessuno spiega in ambulatorio: il T4 deve essere convertito in T3 nei tessuti per funzionare davvero.^[8] A stimolare la produzione ormonale è l'ipofisi, una ghiandola nel cervello, attraverso il TSH, l'ormone che ordina alla tiroide di lavorare di più o di meno.

Quando gli ormoni tiroidei sono sufficienti e fanno bene il loro lavoro hai energia, calore, lucidità, un intestino regolare e un peso stabile: in sintesi, un metabolismo sano.

L'ipotiroidismo è la condizione in cui la tiroide, o il segnale che la governa, non basta a coprire il fabbisogno di ormoni. Ne esistono forme diverse.

La causa di gran lunga più frequente di ipotiroidismo nei Paesi industrializzati è autoimmune: la tiroidite di Hashimoto, in cui il sistema immunitario attacca la tiroide danneggiandola progressivamente.^[2]

Quando la tiroide rallenta, rallenta tutto il corpo. I sintomi più frequenti:

Nelle donne il quadro si presenta più spesso e più presto, e questo spiega perché la maggior parte delle persone che arrivano in studio con questi sintomi sono donne.^[2] Con altrettanta onestà aggiungo che sono sintomi comuni a molte condizioni diverse e che non tutto è colpa della tiroide. Resta il fatto che sentirsi «uno straccio» con esami «normali» è un buon motivo per approfondire, e non merita di essere archiviato con un'etichetta di stress.

Per la medicina convenzionale gli esami del sangue sono diventati quasi l'unico criterio per diagnosticare e monitorare l'ipotiroidismo. È un approccio riduttivo e a volte impreciso, perché una tiroide che lavora poco spesso si manifesta molto prima nei sintomi che nei valori di laboratorio.

Affidarsi al solo TSH comporta anche un rischio concreto: il sottodosaggio. Un medico che imposta la terapia guardando al solo TSH, senza ascoltare il paziente né controllare FT4 e FT3, tende a prescrivere dosi troppo basse e lascia la persona sintomatica per anni.^[1]

C'è poi il problema dei valori di riferimento. I range «normali» nascono da medie statistiche calcolate su un campione di popolazione, non dalle necessità del singolo individuo: puoi avere TSH, FT4 o FT3 dentro la norma di laboratorio ed essere comunque fuori dal tuo range ottimale. Sul TSH, per esempio, molti non considerano un'ipofunzione finché il valore non supera 5, o addirittura 10 mIU/l. Diverse fonti collocano l'intervallo ottimale molto più in basso: la National Academy of Clinical Biochemistry ha proposto da anni un range 0,4–2,5 mIU/l,^{[4, 5]} e in gravidanza le soglie di riferimento scendono ancora.^[7] Nell'approccio funzionale un TSH sopra 1,5 mIU/l, in presenza di sintomi, è già da guardare con attenzione.^[1]

Infine, il TSH elevato è utile per diagnosticare l'ipotiroidismo primario, ma non quello centrale: lì può restare basso o normale mentre il corpo è in carenza.^[3] Per questo è indispensabile guardare anche FT4, FT3 e, quando serve, il reverse T3.

L'FT3 (T3 libero) è la forma attiva dell'ormone tiroideo.

In pratica permette a ogni cellula, organo e tessuto di funzionare correttamente. Senza T3 ogni cellula rallenta, e con lei il metabolismo.

Eppure molti medici non richiedono nemmeno l'FT3 e si accontentano di TSH e FT4. Ma il T4, per funzionare, deve essere convertito in T3, e questa conversione può essere ostacolata da stress, infiammazione cronica, carenze nutrizionali, tossine e da varianti genetiche delle deiodinasi, gli enzimi che compiono il lavoro.^{[8, 15]} Quando l'FT4 è «normale» ma l'FT3 è basso, la persona resta ipotiroidea a livello cellulare: è la cosiddetta low T3 syndrome, o ipotiroidismo da conversione inefficace.

Gli esami sembrano a posto e i sintomi restano.

Un dettaglio pratico che cambia la qualità del referto: il T3 ha una vita breve nel sangue, circa 24 ore, contro la settimana abbondante del T4 (fino a 9 o 10 giorni quando l'ipotiroidismo non è ancora compensato).^[9]

Una volta prodotto dalla tiroide, il T4 può imboccare due strade: convertirsi in T3, l'acceleratore del metabolismo, oppure in reverse T3 (rT3), una forma inattiva. In condizioni di stress cronico, infiammazione, digiuno prolungato, carenze o malattia, il corpo devia la conversione verso il rT3.^{[8, 10]}

Il reverse T3 resta oggetto di studio e va interpretato con prudenza, perché in buona parte riflette anche una ridotta eliminazione dell'ormone.^[10] Il concetto clinico però è chiaro: una sua produzione eccessiva indica una disfunzione metabolica di fondo, con il T4 che dovrebbe diventare T3 attivo e viene invece «sprecato» in un ormone inerte, mentre i sintomi di ipotiroidismo convivono con esami di base «normali».

Somministrare altra sola levotiroxina a un corpo che già ne converte troppo in rT3 può alimentare il problema invece di risolverlo. Qui si rivaluta l'impostazione da capo, e diversi pazienti traggono beneficio da dosi e proporzioni personalizzate di T4 e T3, in rari casi anche dalla sola T3, sempre con un medico esperto.

Nell'approccio funzionale, per tutte le ragioni viste finora, non ci si accontenta del «rientra nel range». Come riferimento, da interpretare con il medico e insieme ai sintomi e mai come soglie assolute, la Dott.ssa Sarah Myhill e molti altri clinici esperti indicano intervalli ottimali più stretti di quelli di laboratorio:^{[1, 11]}

Sono target funzionali e non cut-off diagnostici: servono a leggere il tuo equilibrio individuale, il tuo set point, senza etichettare nessuno.

È la domanda che ricevo più spesso, e merita una risposta senza scorciatoie. Sì, l'ipotiroidismo fa ingrassare come conseguenza di un metabolismo rallentato e disfunzionale. Alcune pazienti, con un'adeguata somministrazione di levotiroxina (T4), perdono i chili in eccesso causati dallo stato precedente di ipotiroidismo; molte altre invece soltanto con la levotiroxina non dimagriscono.

Il punto è che l'ipotiroidismo raramente viaggia da solo. Quando una persona continua a non dimagrire nonostante il TSH «a posto», in studio cerco quasi sempre le stesse cose:

Che fare, in concreto:

Fra le persone che seguo, chi ha un ipotiroidismo trascurato racconta quasi sempre le stesse tre cose:

La misurazione della temperatura basale è semplice: si rileva appena svegli, prima di alzarsi dal letto, per alcuni giorni consecutivi (nelle donne in età fertile conviene farlo nella prima settimana del ciclo, perché l'ovulazione la modifica). Valori costantemente sotto i 36,4 °C orientano verso un metabolismo rallentato.

Insieme alla frequenza cardiaca e alla pressione a riposo, è uno degli indicatori funzionali che uso in studio per capire come sta andando una terapia. Il primo a proporre la misurazione della temperatura corporea come strumento in tal senso fu il dottor Broda Barnes, pioniere nella diagnosi e nel trattamento dell'ipotiroidismo.^[28] Consigliava di misurare la temperatura tre volte al giorno (dal risveglio e poi ogni tre ore per altre due volte), prestando attenzione a una media sotto i 36,5 °C: in quel caso era un forte segnale di metabolismo rallentato.

Molte forme di ipotiroidismo nascono da un attacco del sistema immunitario contro la tiroide, ed è ciò che accade nella tiroidite di Hashimoto. Gli anticorpi da valutare sono tre.

Un'avvertenza che vale la pena conoscere: avere una malattia autoimmune predispone a svilupparne altre, e chi ne ha una in corso ha un rischio più alto di una seconda o di una terza.^[19]

Oltre ai test ormonali e agli anticorpi, alcuni esami generali possono suggerire indirettamente un ipotiroidismo o un metabolismo rallentato.

Nessuno di questi è specifico della tiroide. Arricchiscono però il quadro clinico e vanno letti come tasselli di un mosaico.

La diagnosi corretta è una concertazione, e non si esaurisce in un singolo numero sul referto di laboratorio. Metto insieme quattro elementi.

La formula è semplice:^[1]

Gli esami sono un punto di partenza, e il percorso continua dopo di essi.

Su un tema di salute è giusto distinguere con trasparenza da dove viene ogni affermazione.

Nella maggior parte dei casi la terapia è la levotiroxina (T4), ed è bene dirlo chiaramente: quando è ben dosata è un farmaco prezioso, che restituisce semplicemente un ormone che il corpo non produce a sufficienza. Chi ne ha bisogno deve prenderla senza esitazioni.

Prima di concludere che «non funziona», però, vale la pena verificare come la stai assumendo, perché l'assorbimento della levotiroxina è notoriamente capriccioso.

Se, nonostante tutto questo e nonostante il TSH «a posto», resti spenta, stanca, confusa o in sovrappeso, il problema può essere che stai assumendo un solo ormone che il tuo corpo non converte bene, oppure dosi che non rispettano i tuoi bisogni reali. In questi casi si valuta una terapia con T3 o combinata T4/T3, con dosaggi calibrati non solo sugli esami ma sui segni clinici e sulla risposta del paziente. È una scelta da medico esperto, con monitoraggio continuo.^{[13, 14, 16]}

Sul cibo circola più confusione che su qualunque altro aspetto della tiroide, spesso con indicazioni opposte date da professionisti diversi. Provo a mettere ordine su quattro punti.

Il sale iodato in cucina va bene; le megadosi in capsule vanno valutate caso per caso.

Restano fuori dal mio approccio le diete miracolose e i protocolli uguali per tutti, che sul web abbondano. Quello che funziona è un piano costruito sul singolo, insieme alla correzione delle carenze di selenio, ferro, zinco e vitamina D, che sostengono direttamente la conversione del T4 in T3.^[24] Come lavoro nel concreto lo racconto nella pagina del metodo.

Due fasi della vita meritano un discorso a parte, perché è lì che i quadri si sovrappongono e le diagnosi si perdono.

Menopausa. Stanchezza, aumento di peso, insonnia, umore instabile e nebbia mentale appartengono a entrambi i quadri, e la prevalenza della tiroidite autoimmune cresce proprio in quegli anni. Alcuni segni aiutano a distinguere:

Il modo corretto di uscire dal dubbio è dosare TSH, FT4, FT3 e anticorpi invece di attribuire tutto all'età.

Vale la pena farsi valutare se:

Non serve allarmarsi, e non serve nemmeno accontentarsi di un «è tutto normale». Serve una valutazione personalizzata, fatta da un medico che abbia il tempo e l'esperienza per guardare tutto il quadro.